第十六屆陽明牙醫科學研習營 報名表
n 研習日期：2015年8月21日(星期五)至8月27日(星期四)
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研習費用：新台幣7600元整，若三人以上團體報名每人7400元整
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報名表不足可自行影印或上FB”陽明牙醫營”紛絲團列印。
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報名方式(以下兩方式擇一即可)：
1. 網路報名：2015年4月30日（四）前填妥報名表後，附上照片電子檔(個人生活照照一~三張)，以夾帶檔案方式(檔名：OO高中XXX YMDC申請)寄到iloveymdc@gmail.com，收到報名資料後將於二日內回E-mail通知，未收到email回信者，可能郵件寄送失敗，煩請補寄。
2. 通訊報名：請於2015年4月30日（四）前（郵戳為憑，請勿掛號）寄回112台北市北投區立農街二段155號 國立陽明大學牙醫學院牙醫系收】，於信封上註明【報名牙醫科學研習營】，並請附上兩個回郵信封。
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若繳費後因個人因素退出營隊，根據消費者保護法”定型化契約”退費標準如下：
104年7月21日以前(營期前31日)提出要求者，退款九成。
104年7月22日至104年7月31日(營期前21~30日)提出要求者，退款八成。
104年8月1日至104年8月19日(營期前2~20日)提出要求者，退款七成。
104年8月20日提出要求者(營期前1日)，退款五成。
104年8月21日(營期當天)提出，將不予退款。
若營期前因可歸咎於本營隊之事由造成無法上營，學員報名金費全額退款。
若於營期間因非人為因素造成營期終止，則依照實際金額花費情形另行辦理退費。
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資料請務必詳實填寫，以利作業。
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報名表請務必附上家長同意簽章。網路報名者，家長簽名欄位先填上家長姓名即可。
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不論網路報名或通訊報名，報到當天皆須繳交一張2吋照片，供製作結業證書使用。
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個人生活照
(近6個月內)
[作為識別證及存檔用]
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正面
至少半身
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姓名
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護照英文姓名
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生日
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身份證字號
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性別
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電話
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血型
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就讀學校
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高中
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特殊疾病
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年級/第 類組
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通訊住址
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□ 無
□ 心臟病
□ 氣喘
□ 癲癇
□ 高血壓
□ 其它______
◆若有特殊疾病請
於報名表任意明顯
空白處說明病史
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家長或監護人
姓名
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關 係
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電話
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手機
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通訊住址
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緊急聯絡人
姓名
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關 係
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電話
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手機
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通訊住址
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營服尺寸*
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□XS □S □M □L □XL □2L
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吃素與否
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□是 □否
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共同報名者
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高中/年級：
姓名：
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高中/年級：
姓名：
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◆為了讓營隊小隊輔更了解你，請利用空白處回答下列問題J
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1.請說明你參加牙醫營的動機。
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2.請簡單介紹你自己
(個人特質、興趣、嗜好等)。 |
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*尺寸對照表可至FB”陽明牙醫營”紛絲團查詢
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家長同意簽章
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